吳祥誠1    李科學(xué)2    唐克萬3

1云南省滇東北區(qū)域中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)(兼職云南鼎安司法鑒定中心)云南昭通657000

2云南鼎安司法鑒定中心云南昭通657000

3云南鼎安司法鑒定中心云南昭通657000

一、前言

筆者前段時(shí)間接觸了兩例醫(yī)療損害鑒定案例，因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)、腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后分別出現(xiàn)了并發(fā)癥輸尿管撕脫、膿毒癥，后法院委托我中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，即對(duì)當(dāng)?shù)啬晨h人民醫(yī)院為患方提供的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；對(duì)當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為與患方的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；對(duì)當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為在患方的損害后果中責(zé)任度進(jìn)行鑒定。

二、案例1

2023年05月13日，患者張某因“左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心嘔吐1周”入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，術(shù)前診斷為：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石。5月15日行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)中出現(xiàn)“輸尿管管腔內(nèi)出血，阻力增大，輸尿管鏡緩慢退至膀胱后，可見輸尿管組織外翻于膀胱內(nèi)壁，術(shù)中確診輸尿管撕脫傷”，后轉(zhuǎn)至省級(jí)某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，行“腹腔鏡下左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)+輸尿管探査術(shù)”，確診“輸尿管下段粘膜撕脫傷，切除輸尿管下段約5cm”,我中心經(jīng)過分析，當(dāng)?shù)?/span>XXX縣人民醫(yī)院為張某行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)中“左側(cè)輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過錯(cuò)。其醫(yī)療過錯(cuò)行為與張某的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。分析認(rèn)為：“輸尿管撕脫損傷”系輸尿管結(jié)石術(shù)中存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之一，輸尿管撕脫損傷的出現(xiàn)并非術(shù)中所能完全控制。雖然醫(yī)方手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前完善相關(guān)檢查，診斷及手術(shù)指征明確，且手術(shù)前將其風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，并經(jīng)患者和家屬同意，術(shù)前診斷為“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并腎積水及感染”，資料信息顯示術(shù)后抗感染治療。但在“手術(shù)過程中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)（術(shù)前體征、手術(shù)中預(yù)防措施不到位，手術(shù)操作不謹(jǐn)慎，對(duì)結(jié)果的發(fā)生未能盡到必要的防范義務(wù)），導(dǎo)致“術(shù)中輸尿管損傷（左側(cè)）”的損害后果，其醫(yī)療損害為主要原因力。即：XX縣人民醫(yī)院為張某的醫(yī)療活動(dòng)中“術(shù)中輸尿管損傷（左側(cè)）”的責(zé)任度系主要原因。

法庭審理后認(rèn)為：鑒定意見認(rèn)為醫(yī)院手術(shù)適應(yīng)癥掌握得當(dāng)，手術(shù)操作不當(dāng)致輸尿管撕脫傷。術(shù)前雖然履行了風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，但術(shù)前對(duì)手術(shù)并發(fā)癥沒有預(yù)見性，并發(fā)癥發(fā)生后沒有應(yīng)對(duì)方案，手術(shù)中沒有盡到高度謹(jǐn)慎義務(wù)，術(shù)中發(fā)生輸尿管撕脫傷屬于可以避免的并發(fā)癥，術(shù)后處理總體上未違反診療原則。但其醫(yī)療行為仍存在不足及過失，不能免責(zé)。

三、案例2

2023年10月18日，患者季某因“左側(cè)腰腹部疼痛半天”入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，術(shù)前診斷為“左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；左腎結(jié)石”；2023年10月20日，經(jīng)“B超引導(dǎo)下左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)+左側(cè)輸尿管鏡檢+鈥激光碎石+支架置入術(shù)+深靜脈穿刺+腹腔穿刺引流術(shù)”，手術(shù)當(dāng)中發(fā)生“腎鏡檢查發(fā)現(xiàn)通道丟失，于輸尿管內(nèi)推入美藍(lán)溶液，仍未找到正確通道，遂退出鞘管；術(shù)后患者改平臥位發(fā)現(xiàn)腹壁張力高，行床旁彩超見腹腔積液，考慮腎造瘺沖水周圍滲出改變所致，患者手術(shù)時(shí)間稍長，生命征不平穩(wěn)，遂請(qǐng)ICU會(huì)診后行深靜脈穿刺術(shù)，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療觀察。”，術(shù)后患者出現(xiàn)腹腔大量積液、肝功能損傷、呼吸困難，后轉(zhuǎn)至上級(jí)市醫(yī)院，診斷為“1）膿毒癥；2）左腎積水伴輸尿管結(jié)石造瘺術(shù)后；3）急性腹膜炎；4）急性肝功能不全；5）急性心肌損害；6）吸入性肺炎待診；7）雙下肺肺不張；8）雙側(cè)胸腔積液；9）腹腔積液”。經(jīng)積極抗感染、護(hù)胃、霧化、營養(yǎng)支持、胸腔腹腔穿刺抽液引流、腎造瘺管持續(xù)引流等對(duì)癥處理后患者好轉(zhuǎn)出院。

我中心經(jīng)過鑒定認(rèn)為：當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院為季某提供的診療行為違反了注意義務(wù)的過錯(cuò)。即：手術(shù)中發(fā)生通道丟失，手術(shù)時(shí)間延長。其醫(yī)療過錯(cuò)行為（手術(shù)操作中通道丟失、手術(shù)時(shí)間過長）與患者季某的損害后果（膿毒癥、腹腔大量積液、肝功能損害、急性腹膜炎等）存在因果關(guān)系。其醫(yī)療過錯(cuò)行為與季某的損害后果存在（一定的）因果關(guān)系。當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為在季某的損害后果中責(zé)任度為次要原因。

四、案例思辨

并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中，發(fā)生與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要有以下三種原因：1、患者因素：如解剖異常，個(gè)體差異，病情輕重等；2、

醫(yī)生因素：手術(shù)者技術(shù)生疏，操作粗糙，診斷失誤等；3、護(hù)理因素：如護(hù)理操作失誤，護(hù)理管理混亂等?？梢娛中g(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有一部分和醫(yī)院的醫(yī)療過失行為有關(guān)。

并發(fā)癥一般來說，可以分以下四種情況：

01不能預(yù)見

對(duì)于不能預(yù)見的并發(fā)癥，如沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，可以免責(zé)；如有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且不能排除對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有因果關(guān)系的，不能免責(zé)。

02可以預(yù)見、不能避免

可以預(yù)見、不能避免的并發(fā)癥，可以免責(zé)。

03可以預(yù)見、難以避免

可以預(yù)見、難以避免的并發(fā)癥，要看醫(yī)方是否盡到高度的注意義務(wù)，如果沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且已盡到高度之注意義務(wù)，可以免責(zé)；否則不能免責(zé)。

04可以預(yù)見、可以避免

可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥，不能免責(zé)。

結(jié)合案例1，醫(yī)方的手術(shù)操作不當(dāng)致患方“輸尿管撕脫傷”，完全是屬于可以預(yù)見，也可以避免的情形，因此醫(yī)方對(duì)此次患方的醫(yī)療損害后果負(fù)主要責(zé)任，當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院為張某的診療行為存在過錯(cuò)。當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為與張某的損害后果之間存在因果關(guān)系。其醫(yī)療過錯(cuò)行為在張某的損害后果中的責(zé)任度為主要責(zé)任。被鑒定人張某此次“輸尿管損傷（左側(cè)）?,行“腹腔鏡下左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)+輸尿管探査術(shù)（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無明顯撕脫）?;后遺“左側(cè)輸尿管下段缺如5cm”。其傷殘等級(jí)評(píng)定為八（捌）級(jí)傷殘。患者醫(yī)療損害后果（輸尿管缺如5cm）達(dá)到了傷殘等級(jí)八級(jí)，本所當(dāng)時(shí)的鑒定意見得到了當(dāng)?shù)胤ㄔ旱牟杉{。

在案例2中，本所鑒定意見認(rèn)為：當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為（術(shù)前對(duì)手術(shù)的適應(yīng)癥、預(yù)見性評(píng)估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當(dāng)；術(shù)中“發(fā)生通道丟失”，“手術(shù)時(shí)間延長”術(shù)中對(duì)腹腔積液未加以注意，術(shù)后進(jìn)入ICU時(shí)對(duì)未引流出腹腔積液，未盡到高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)。對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，和可能出現(xiàn)的損害未加以注意，或因疏忽大意、過度自信而未能盡到注意義務(wù)）；即，違反具體規(guī)定的過錯(cuò)和違反注意義務(wù)的過錯(cuò)。當(dāng)地縣人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為與“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、應(yīng)激性潰瘍”等存在因果關(guān)系。當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為在季某的損害后果中責(zé)任度為次要原因。

當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以患方發(fā)生“膿毒癥”是“經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)”的并發(fā)癥，并發(fā)癥不可避免為由抗辯，而本所認(rèn)為醫(yī)方屬于“03可以預(yù)見、難以避免”的情形，即“膿毒癥”雖然是“經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)”的并發(fā)癥，但醫(yī)方未盡到高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，術(shù)中未注意觀察腹腔積液等手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后對(duì)引流管未引流出腹腔積液亦未做進(jìn)一步分析及處理，不能免責(zé)。醫(yī)方的抗辯意見最終法院不予采納，而采用了本所的鑒定意見。

上述兩例醫(yī)療損害鑒定中，醫(yī)方都曾以患者的損害后果是因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥所致，而手術(shù)并發(fā)癥是難以避免的，認(rèn)為醫(yī)方可以免責(zé)。當(dāng)?shù)胤ㄔ鹤罱K采納了本所的鑒定意見。

五、外科醫(yī)生的思維誤區(qū)

現(xiàn)實(shí)生活中，外科醫(yī)生普遍存在很大誤區(qū)，認(rèn)為只要患方術(shù)前簽署了手術(shù)知情同意書，只要自己手術(shù)按照醫(yī)療操作規(guī)范進(jìn)行，即便術(shù)中出現(xiàn)了感染、出血、積液、栓塞甚至死亡等手術(shù)并發(fā)癥，就可以為自己免責(zé)。筆者認(rèn)為：患方簽署了知情同意書，只能夠表明醫(yī)方告知的內(nèi)容，患方已經(jīng)知曉。但是，內(nèi)容的正確性、合理性并不能由于患方簽字而被認(rèn)可，即便簽訂了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書，醫(yī)務(wù)人員仍需要注意避免因操作或治療過程中的過錯(cuò)造成患者損害后果的發(fā)生，履行高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療相關(guān)規(guī)范。

如何判斷“可以避免”還是“無法避免”！首先是考慮醫(yī)護(hù)所應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)知識(shí)的技術(shù)水平（具體要結(jié)合當(dāng)前、當(dāng)?shù)?、同等，醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)水平的發(fā)展?fàn)顩r來綜合認(rèn)定）。并發(fā)癥必須是可以預(yù)見、難以避免，手術(shù)操作沒有違反相關(guān)疾病治療規(guī)范，才可以成為免責(zé)的條件。發(fā)生并發(fā)癥后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有采取措施加以避免或減輕后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，是不能成為其免責(zé)條件的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能不能免責(zé)，筆者認(rèn)為，需要具體情況具體分析?；挤桨l(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需不需要承擔(dān)責(zé)任，關(guān)鍵看手術(shù)前有沒有對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)見性及應(yīng)對(duì)處理方案，發(fā)生并發(fā)癥的原因需要具體分析，術(shù)中有無盡到監(jiān)護(hù)觀察的高度謹(jǐn)慎義務(wù)，發(fā)生并發(fā)癥后有無積極處理應(yīng)對(duì)的方案，而不是籠統(tǒng)的認(rèn)為，只要發(fā)生并發(fā)癥就跟自己無關(guān)，這種觀念是錯(cuò)誤的。

縱觀上述兩個(gè)案例，這樣區(qū)分在法律上是有很大意義的。首先鑒定書中指出“手術(shù)適應(yīng)癥掌握得當(dāng)，手術(shù)方式無誤，術(shù)前履行了風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，術(shù)后輸尿管撕脫傷屬于難以完全避免的并發(fā)癥”，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生，則在主觀上不存在過錯(cuò)，醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

但如果對(duì)于術(shù)前適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，或者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù)、沒有采取措施加以避免或減輕后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致本可以避免如上述案例“輸尿管撕脫損傷致輸尿管被切除5cm”；“膿毒癥、肝功能損傷、大量腹腔積液”等損害發(fā)生，其存在過錯(cuò)，并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)院是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任的。

醫(yī)療注意義務(wù)是指醫(yī)師在實(shí)行醫(yī)療行為過程中，依據(jù)法律、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。醫(yī)師的注意義務(wù)一般表現(xiàn)為對(duì)相關(guān)的法律和規(guī)章所規(guī)定的具體醫(yī)療行為的操作規(guī)程和醫(yī)療慣例是否遵守和執(zhí)行。因此，為了避免診療行為所帶來的損害，醫(yī)師在治療之前必須對(duì)一切可能發(fā)生的損害后果有所認(rèn)識(shí)，并且采取措施防止損害的發(fā)生。我國的立法和司法實(shí)務(wù)要求對(duì)患者生命健康承擔(dān)高度的注意義務(wù)。這種高度的注意義務(wù)要求醫(yī)師在疾病的診斷、治療和預(yù)防保健過程中，應(yīng)當(dāng)按照最優(yōu)化原則，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案，盡可能地避免診療手段帶來的不良影響，最大限度地維護(hù)患者的健康利益。高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)貫穿了醫(yī)療告知、檢查檢驗(yàn)、診斷、手術(shù)、術(shù)中觀察、輸液、輸血、打針、服藥、監(jiān)護(hù)等治療全過程，手術(shù)并發(fā)癥屬于治療過程的一部分，手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)見性及正確及時(shí)處理屬于高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)的一部分。

因此，醫(yī)務(wù)人員，特別是手術(shù)科室在日常診療中對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸應(yīng)有一個(gè)連續(xù)的認(rèn)識(shí)，不能割裂來看。只有對(duì)疾病診治到位，并避免或治愈相關(guān)并發(fā)癥才能視為一次完整的診療過程。不應(yīng)像拔箭術(shù)一樣，外科只把體外的箭桿折斷就結(jié)束了，剩下體內(nèi)的箭頭是內(nèi)科的了。不負(fù)責(zé)任的放任并發(fā)癥發(fā)展對(duì)患者造成損害也給醫(yī)護(hù)本身和醫(yī)院帶來不必要的損失。